日本人の死因の第一位はがんであり、がんの中での死因の第一位は肺がんです。しかし２年ほど前までは、胃がんが死因の第一位であり、がんの数では依然として胃がんが第一位です。
１９８０年代までは、早期がんと進行がんの比率は約３：７でした。しかし現在では６：４と逆転し、早期がんの方が多くなりました。これは、内視鏡の著しい進歩と、健康診断（人間ドックを含む）、および一般市民のがんへの関心の高まりなどが挙げられます。都心部では早期がんが多く、地方ではいまだに進行がんが多いようです。
現在早期胃がんであれば、９５％以上の根治術が可能です。４０才を超えた方や、祖父母、両親や兄弟、つまり血のつながった方に胃がんにかかった人がいる場合は注意が必要です。ぜひ胃検診、できれば内視鏡（胃カメラ）を勧めます。内視鏡の著しい進歩と、麻酔法により検査が楽に受けられます。
次にがんが見つかった場合のお話しです。がんと宣告されたからといって慌てることはありません。内視鏡および診断の進歩により早期胃がんが増えました。条件さえそろえば、お腹を切らず内視鏡で切除（内視鏡的粘膜切除術）、および腹腔鏡下胃切除術などが可能です。 さらに、開腹術であっても、縮小手術など（部分切除、機能温存、切除範囲の縮小）が行なわれます。
一方進行がんであった場合は、定型的胃切除、拡大切除、非治癒切除などがあります。非治癒切除の中には、原発巣を切除する場合とがんの減量手術、バイパス術があります。
また手術不能例であっても、現在化学療法（抗がん剤）の進歩により延命効果が期待できます。抗がん剤は種類が多く、使用方法（入院点滴、外来点滴、経口投与）も条件により（年齢、進行度、全身状態、社会背景など）異なります。副作用も強いため十分な吟味が必要です。
その他に免疫療法もあります。
胃がんと言ってもそれぞれステージ（程度）があり、それに見合った治療方法があります。ぜひ、ご相談ください。
なお日本胃癌学会より、“胃がん治療のガイドラインの解説”という、本が出版されています。こちらも、お読みになると良いと思います。
ポリープがんに対する内視鏡的ポリープ切除術に始まった胃がんに対する内視鏡的治療は、内視鏡的粘膜切除術（EMR）の手技の確立により広く認知されるものとなりました。さらに胆嚢摘出術に始まった腹腔鏡下手術の技術の進歩は、本邦における必然として早期胃がんにその適応を広げてきました。まず胃がんに対する内視鏡治療の現況を紹介してから、根治的治療と姑息的治療に分けて現在の適応と将来の適応拡大の可能性について述べます。
胃がんに対する根治的な内視鏡治療の第一選択としては内視鏡的粘膜切除術が広く行なわれるようになりました。２チャンネル法に始まり、キャップを用いた方法や増田らにより考案された食道静脈瘤結紮用のデバイス（EVL）を用いた方法などが行なわれています。またわれわれの考案したEMR困難部位へのアプローチを容易にし、一括切除率の向上をはかるための経皮経胃壁内視鏡下粘膜切除術ー胃瘻を用いた粘膜切除術（PTEMR）も行なわれています。
胃がんに対する腹腔鏡下手術は、まず自動縫合器による胃を楔状に部分切除することから始まり、次に大橋らにより腹壁から胃内に直接腹腔鏡と鉗子類を入れて粘膜切除を行なう腹腔鏡下胃内手術が考案されました。最近では、より根治性の高いリンパ節郭清を伴う腹腔鏡補助下幽門側胃切除術も行なわれるようになってきました。また切除不能胃がんに対しては 腹腔鏡下胃空腸吻合術が行なわれます。
またレーザー治療に代表される組織破壊法も早期胃がんの治療に単独で用いられるばかりでなく、EMRで不完全切除に終わった場合の追加治療法として高く評価されています。加えて進行がんに対するQOLの向上をめざした姑息的治療としても有効であります。さらにはバルーンカテーテルを用いた拡張術、ステント挿入術なども行なわれます。
このように早期胃がんの根治を目指した治療とQOLの改善をめざした姑息的治療のために様々な手技が行なわれるようになってきました。胃がんの内視鏡治療の適応はと問われれば、２次・３次リンパ節転移を伴い開腹術によってのみ切除が可能な進行胃がん以外はすべてが適応となります。もちろん技術的に可能なことが臨床的に有用であるとは限らず、内視鏡治療の適応も、とくに根治的治療については、広く受け入れられる合理的ものでなくてはなりません。しかし本来術式の適応は、適応が一人歩きするものではなく、患者さまそれぞれの身体的条件や社会的条件によって柔軟に対応できるものでなくてならないのは言うまでもありません。
内視鏡的粘膜切除術については、「リンパ節転移のないと考えられる粘膜内に限局する高分化型腺がんー隆起型で２０mm以内・陥凹型では１０mm以内で潰瘍瘢痕を伴わない」が現在得られているコンセンサスであります。今後の方向としては、高分化型腺がんであれば表面隆起型（IIa）で３０mm、表面陥凹型（IIc）で２０mmまでは拡大可能でしょう。一括切除にこだわらなければ、現在の技術でこの適応の拡大は十分に達成可能であります。
問題は、低分化型腺がんであります。現在絶対適応からははずしている施設が多いですが、１０mm以下であれば完全切除が可能と考えています。ただし浸潤範囲の同定が難しい場合があるので、十分に広範囲に切除する必要があります。またレーザー治療の追加も根治性を向上させるうえで有効であります。
深達度については、粘膜下層に微小浸潤であれば十分に根治が得られると思われますが、脈管浸潤を伴う場合や粘膜下層に広く浸潤する場合は、リンパ節転移の頻度が約１５％あることを考えれば、なんらかの追加治療が必要となります。
腹腔鏡下胃部分切除術では、胃の全層切除が行なわれ、近傍のリンパ節の検索も可能であることから、粘膜切除術よりも適応の拡大がはかれます。つまり粘膜下層まで浸潤のみられる高分化型腺がんや潰瘍瘢痕を伴う陥凹型の早期胃がんそして低分化型腺がんも浸潤範囲が同定できれば対象となりえます。通常早期胃がんのリンパ節転移は一次リンパ節にみられることが多く、一次を飛び越していきなり二次リンパ節のみに転移することはまれであるので、一次リンパ節を術中に迅速病理診断に提出し、転移がなければ局所切除で根治が得られます。転移があれば、そのまま系統的リンパ節郭清を伴う腹腔鏡補助下胃切除術を行なうか、開腹術に変更します。腹腔鏡下胃部分切除術で注意しなければならないのは切除断端が外翻してしまうので、断端再発のチェックが難しいことであります。このためサージカルマージンは粘膜切除術の場合よりも大きくとらなくてはなりません。また胃の形態によっては術後の狭窄と胃内容の停滞に留意する必要があります。とくに前庭部では要注意であります。したがって腹腔鏡下胃部分切除術の場合、病変の大きさの面からの適応拡大は慎重を要します。
腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の適応については、まだ議論の多いところであります。２次リンパ節である７番、８番の郭清も可能であることから規約上のＤ２郭清は可能となります。つまり理論的には１次リンパ節転移のあるＮ１症例までが適応ということになります。また漿膜浸潤のある場合や広範なリンパ節転移のある症例では、ポート部の再発を考慮しなければならず、リンパ節の問題だけで適応を決められるわけでもなさそうであります。今後の検討を要する問題であります。
胃がんに対する姑息的治療としての内視鏡的治療は、患者さまのQOL改善のために行なわれます。すなわち出血部位や狭窄部に対するレーザー治療、バルーン拡張術、ステント挿入術などが行なわれます。また減圧目的あるいは経腸栄養のための経皮内視鏡的胃瘻造設術も行なわれています。姑息的治療としての腹腔鏡下手術は、バイパス術としての胃空腸吻合術、がん性腹膜炎に対する診断を兼ねた腹腔内抗腫瘍薬注入用リザーバー留置術などが行なわれます。
以上、胃がんに対する内視鏡治療の現況と適応について概説しました。議論のある点も多々ありますが、今後械器の進歩とわれわれの技術の向上により内視鏡治療はますますその適応を広げていくことはあっても、狭まることはないでしょう。
胆石症は、よく知られた病気です。胆石症の種類には、胆嚢内にできる胆嚢結石症と胆管内にできる胆管結石症と肝臓内にできる肝内結石症の３種類があります。それぞれの胆石のできる部位により治療法も異なってきます。
ここでは胆嚢内と胆管にできる胆石について述べます。胆嚢内にできる胆石症は、コレステロールからできる石が最も多く、次に胆汁色素であるビリルビンからできる石と黒い色素からできる黒色石などがよくできます。胆嚢は、肝臓で作られた消化液である胆汁を貯めておくタンクです。肝臓で作られた胆汁は、胆管という管に集められ肝臓をでて十二指腸まで流れていきます。この管ー胆管の途中に胆嚢という袋がついています。この胆嚢では、胆汁を貯めるとともに、胆汁の濃縮を行ないます。そして食事をするとこの胆嚢が収縮し、濃縮して貯めてあった胆汁を十二指腸に排出します。
胆石症の典型的な症状は、食事のあと、とくに油こいものを食べたあとにでる上腹部の痛みです。しばしば嘔吐を伴います。これを胆石発作といいます。このような激しい痛みがなくても、鈍い痛みや背中の痛みあるいは右肩の痛みがでることもあります。発作に伴って胆嚢自体の炎症が起こると、発熱がみられます。つまり胆石発作で熱が出た場合は、重症ということになります。
胆嚢結石の治療としては、薬による溶解療法、器械を使った破砕療法、手術療法がありますが、溶解療法と破砕療法は、その治療の対象となる胆石症の状態に制限があり、どんな石でも治療できるわけではありません。手術療法は、すべての胆石症が適応となります。また胆嚢炎をおこした胆石症の場合は、手術が必要となります。
胆嚢結石症の手術は、１９９０年から内視鏡を使った手術、腹腔鏡下胆嚢摘出術が始められました。従来の開腹手術と異なり、臍部（へそ）と上腹部とわきばらの４ヶ所に３mmから１２mmの小さな穴をあけて、そこからおなかの中を観察する内視鏡と細くて長い手術器械をいれて、手術を行ないます。手術は、石をとるのではなく、胆嚢自体を切除します。これは、胆石を生じたような病的な胆嚢を取り除いたほうがよいという考え方です。術後は、経過が順調であれば、３日から１週間で退院となります。
胆管に結石がある場合は、あらかじめこれを胃カメラのような内視鏡を使って、十二指腸から胆管内の結石を取り除く手術を行なってから、腹腔鏡下胆嚢摘出術を行ないます。 症状のない胆石症は、手術する必要がないことが多いのですが、胆嚢自体に変化がある場合や、胆管結石を合併する場合は、手術が必要となります。
痔の歴史をたどっていくと古くは紀元前の古代エジプトの文書や、バビロニアのハムラビ法典に肛門病の治療が行なわれていた記録が残されています。
紀元前４００年頃有名なヒポクラテスは医学史上最も初期の文献において、痔の診断と治療に関する記述を残しています。また、古代ローマ帝国の属国であり、現在のナポリ近郊に存在するヴェスビオ火山噴火の惨劇のポンペイの遺跡より肛門疾患の診断、治療器具が発見されています。中世においては、朕は国家なりと言った太陽王ルイ１４世、イングランドの王ヘンリー５世が痔瘻を患っていたという話は有名です。
１８３５年にロンドンにセントマークスという大腸肛門の専門病院が開設されてから本格的な近代医療が始まったとされています。
しかし近年においても、痔核手術においてホワイトヘッド法という方法が繁用され、後遺症に悩む人は多く、手術成績が安定してきたのは最近になってからになります。
本邦では華岡青州の痔瘻手術の記録がありますが、明治時代になっても肛門病の治療は門外不出の秘伝とされていたという話です。
日本の歴史上で、痔に悩まされていた記録が残っている人が居ます。
松尾芭蕉は奥の細道を旅する道中も、出血などで悩んでいたそうです。
軍神乃木大将は普段から脱肛に悩まされ、実は自害された時にも死後に脱出しないように普段より念入りに当て物をしていたそうです。書簡の中で「僕の手術は乃木大将の自殺と同じくらい苦しみあるものと御承知ありて、崇高なる御同情を賜はり度候」と書いたのは夏目漱石です。未完の遺作、明暗でも、主人公が痔を治療しているところから物語が始まります。このように、様々な場面でお尻に悩む人々を見つけることができます。
本来人間の体はこういった平面構造では表現しにくいのですが、あくまで図に描いた模式的な図です。
肛門の出口から約1.5cm程度奥にあるのこぎりの歯の様に見える境界部分のことを言います。痛みを感じる部分と感じない部分の境界線です。歯状線より奥を直腸、手前を肛門と呼んでいます。下に凸の部分には肛門陰窩（肛門小窩）というくぼみがあり、この部位から細菌が侵入し感染すると、肛門周囲膿瘍→痔瘻となります。
意識的にしめることができる筋肉です。この筋肉を手術などで大きく損傷すると、便漏れなどの後遺症の原因となることがあります。
直腸の壁を作っている筋肉の下端にあたり、自律神経支配のため意識によって動かすことはできませんが、意識しなくても肛門を閉じていてくれるのもこの筋肉の役割です。
この部分が膨れたものを痔核と呼びますが「ここまでは正常でこれ以上大きいと痔核」というような境界はありません。水のような便でも漏れないのは、柔らかい血管の集まりが肛門の出口で『パッキン』の働きをしているからです。
いわゆる「いぼ痔」です。
自覚症状は、脱出・出血です。痛みを伴うことは比較的少ないです。
以前は肛門の痔静脈という組織がうっ血を来たし、次第に拡張し静脈瘤という状態になったものが痔核であるという考えが長く信じられて来ました。
現在最も支持されているのは、肛門のクッションといわれる組織が肥大化し滑脱してきたものが痔核であるという考え方です。原因としては、長時間の怒責、便秘、加齢による結合組織の脆弱化と断片化などがあげられています。内痔核は脱出の度合いに応じて以下のように分類されています。（Goligherの分類）。第１期・２期は保存的療法、３期・４期は手術を考慮します。
第１期 初期で、内痔核は怒張し、小さく腫張。出血のみが唯一の症状。拡張した血管は圧縮性が有り、指診では触知できない。肛門外への脱出（脱肛）は見ない。
第２期 中間期で、内痔核は排便時に下方へ引きずられて肛門外へ脱出（脱肛）すること多いが排便終了時（腹圧が消失）には自然に肛門内に還納する（戻る）。痔核は、血管の拡張や結合織内への滲出液貯留のため大きく腫張する。
第３期 末期で、脱肛した内痔核を用手整復（肛門外へ出た痔核を手で肛門内へ還納できる状態。
第４期 末期で、脱肛した内痔核を用手整復しても容易に脱肛したままの状態になる。
外痔核は基本的に機械的ストレスが発生原因とされています。また、内痔核が進んでくると、外痔核を伴うようになります。外痔核は、肛門歯状線の体表側に発生します。
自覚症状として、出血は少ないのですがとにかく痛いのが特徴です。
痛みの原因は、血の塊が皮下に形成されることによるのですが、これは、いわゆる血豆とほとんど同じです。基本的には手術など行なわず、保存的に治癒することが知られていますが、切開し、血栓を取り除くこともあります。
裂肛というのは肛門が裂けてしまった状態です。詳しくは、肛門開口部の粘膜に疼痛を伴う断列をきたしたものであるとされています。
自覚症状は痛み、出血です。
硬い便が原因となることが多く、便秘の人に多く見られます。女性の患者さまが多いことが知られています。また、ほとんどが肛門の後ろ側に発生します。これは、便の通り道である直腸の角度と、便を排出するための筋肉の力の方向が原因です。
基本的には便秘の防止など内科的治療を主体としますが、慢性化し、難治のものは手術の適応となります。手術の考え方は狭い肛門を広くして便の通りを円滑にすることを目的とすることで、括約筋伸展術、括約筋切開、皮膚弁移動術などがあります。
自覚症状は高熱や、強い鈍痛です。
原因は、肛門陰窩といわれる誰にでもある肛門内のくぼみに最近が入り込んで、炎症を起こし、これが周囲に広がって膿の溜りを作ります。膿の溜りを膿瘍といいます。肛門周囲の膿の溜りだから、肛門周囲膿瘍です。男性に多い病気です。怒責の力が強いからといわれていますが、証明はされていません。この膿のたまりが肛門の周囲の皮膚までトンネルを作ってしまった状態が痔瘻です。痔瘻となると自然治癒することはほとんどありません。怖いのが、痔瘻は長い年月が経過するとがんが発生することがあるということです。痔瘻がんは１０年以上経過した症例の報告しかありませんので、早めに相談してください。
痔ろうの治療は、基本的に手術治療です。手術の方法は痔瘻の状態により様々で、重症の場合は、人工肛門を造らなくてはならない場合があります。
ゴム輪による結紮療法というものがあります。
１９７０年代に紹介され、普及したものです。（もともとは、１９５８年に開発されている。）
ゴム輪結紮器を用いて晴れているところにゴム輪をかけ、ゴムの収縮による締め付けによって痔核を壊死脱落させてなおす方法で、７日から１０日ほどで脱落除去し、その後、粘膜下組織にできた創部は１０日ほどで瘢痕化して治ります。
当院では比較的新しく簡便な吸引型結紮器を使用しています。
適応は、GoligherのII～III度の柔らかい内痔核です。既往の手術や硬化療法で硬く線維化していたりするとこの方法は使えません。しかし、外来で処置でき、痛みはほとんどないので、非常に有用な治療法です。
痔核結紮切除術という方法は、最も標準的な手術療法で、基本的には手術室で麻酔をして行ないます。痔核に血液を送っている痔核動脈を縛り、さらに痔核自体を切り取る方法です。
PPHという新しい手術器具を用いた手術の方法があり、当院では、いち早くこれを取り入れ、臨床経験をつんでいます。適応は、以下に示すとおりで、比較的進んでしまった痔核に対する手術となります。
１． III度以上の痔核
２． ホワイトヘッド手術後の直腸粘膜脱
３． 肛門機能障害の小さい不完全直腸脱
基本的な除外項目としては
があげられます。
PPH （Procedure for prolepses and hemorrhoids）は、それ自体は商標で、環状縫合器を用いて下部直腸粘膜を切除して痔核脱肛の症状を治癒させる手技を示します。
痔核脱出は痔核クッション組織の肛門外への滑脱という考えから、痔核そのものは切除の目的とせず、そのすぐ口側の直腸粘膜を環状切除して上直腸動脈分枝の血流遮断と滑脱する痔核組織の吊り上げ固定を目的とするものです。
アメリカでは、多くの施設での研究により痔核手術の有用な方法として最終的な評価がなされたとされています。従来の方法（痔核結紮切除手術療法）と比較し術後疼痛の軽減、早期社会復帰、再発率が他の手術方法と差がないという点で、現在有力な手術方法と考えられています。
痔の基本治療は保存的方法によります。
しかし、生活習慣が変わらなければ、保存的に軽快したとしても根本的な原因が除去されていないので再発の恐れがあります。
保存的に治療を行なうとともに、このように改善していくと、二度と悩まなくてすむ可能性が高くなります。
まず、清潔を保つこと。
毎日お風呂に入ることは、清潔を保つうえに、体が温まるために血行の改善にもなります。逆に冷えは血行不良の原因になるばかりでなく、下痢の原因となることもあり、よくありません。排便後は、できるだけきれいにしましょう。紙でごしごしこする事は避け、ウォシュレットのようなもので、よく洗ってください。洗浄後は、ちゃんと乾燥させてください。カビや細菌の繁殖の原因となることがあります。
次に、便秘・下痢はよくありません。
紙で強くこするのと同じで想像しやすいと思いますが、便秘をして硬い便を排泄する時に、肛門を傷つける可能性もあり、また強くいきまなければならなくなります。痔瘻は、下痢を契機として発症することがあります。また、肛門周囲の不潔の原因となります。
トイレの習慣も意外と重要です。
あまり我慢すると、便秘を招きます。強くいきむ習慣がある男性は痔瘻になる可能性が高くなりと考えられています。必要以上にいきんだりせず、トイレはなるべく短くすませてください。
食事はもちろん刺激物は避け、便秘にならないように、繊維質を多くとることがよいのは、皆さまご存知であると思います。
また、水分が必要ですから、水分を十分取ることはもちろん、アルコールやカフェインなど利尿作用のあるものが含まれている飲み物の飲みすぎもよくありません。
肛門へうっ血をきたすことがないように、お仕事の最中でも座りっぱなし、たちっぱなしを避け、一定時間ごとにストレッチなどを行なってください。気分転換にもよく作業効率も上がると思います。
早めに対処すれば、手術を避けることは十分に可能ですし、こういった生活習慣の改善のみでかなりの方が改善を示します。しかし、習慣を変えることが、薬を使うより実は一番難しく、しかも自覚がないことが多いです。症状が軽い場合は、これらのことを思い出し、考えていくことこそ治療の第１歩といえます。
内痔静脈叢がはれて肛門の外へ脱出している状態です。
自動吻合器（PPH）を挿入してしばります。
糸を引っ張り、痔核を引き込みます。
痔動脈といっしょに内痔核の一部をリングのように切除します。
この方法は、１９９３年にイタリアのロンゴ博士により開発され、現在ヨーロッパで主流となっています。
当院肛門外科では、手術の前日入院で、術後入院期間は７日程度です。
患者さまによっては、術後３週間くらい、軽い排便時の痛みと少量の出血があることがあります。
