
| 様式・書類名 | 金額(税込) | |
|---|---|---|
| 当院様式 | 診断書 ・ 証明書 | 4,200円 |
| 医療費領収証明書 | 1,050円 | |
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提出先の指定様式
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診断書 ・ 証明書 | 5,250円 |
| 健康診断証明書 | 5,250円 | |
| 身体障害者診断書・意見書 | 4,200円 | |
| 施設入所用診断書・意見書 | 4,200円 | |
労災保険を受ける方は、勤務先で以下の書類を受け取り、必要事項をご記入のうえ、2階文書受付へご提出ください。
| 状況 | 様式番号 | 書類名 |
|---|---|---|
| 労災で最初に診療を受けるとき | 様式第5号 | 療養給付たる療養の給付請求書 |
| 他院から転院したとき | 様式第6号 | 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届 |
| 状況 | 様式番号 | 書類名 |
|---|---|---|
| 労災で最初に診療を受けるとき | 様式第16号の3 | 療養給付たる療養の給付請求書 |
| 他院から転院したとき | 様式第16号の4 | 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届 |
※調剤薬局へも同様の書類を提出してください。ただし労災の取扱いをしていない薬局の場合、様式が異なりますのでご利用の調剤薬局へご確認ください。
保険会社の所定様式をご用意のうえ、2階文書受付にてお申し込みください。入院中の患者さまについては、各病棟スタッフステーションへお声かけください。
| 様式・書類名 | 金額(税込) | |
|---|---|---|
| 自賠責用・診断書 | 1通につき | 10,500円 |
| 自賠責用・診療報酬明細書 | 1ヵ月につき | 4,200円 |