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美しい時代へ・東急グループ
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各種診断書等

各種書類について

各種診断書など

手続き

  • 職場・学校・生命保険会社などに提出する診断書および証明書は、2階文書受付にてお申し込みください。入院中の患者さまについては、各病棟スタッフステーションへお声かけください。
    文書受付 受付時間  月~金曜日(休診日を除く) 8:30~16:30
  • 書類のお渡しは、お申し込みから一定期間(1週間~2週間程度)を要しますので、ご了承ください。
  • 提出先によっては、指定の様式が必要な場合もございますので、あらかじめご確認のうえご依頼ください。なお、提出先より様式の指定がない場合は、当院の様式にて作成可能です。

主な書類一覧

様式・書類名 金額(税込)
当院様式 診断書 ・ 証明書 4,200円
医療費領収証明書 1,050円
提出先の指定様式
  • 保険会社
  • 簡易保険
  • 各自治体
  • その他

診断書 ・ 証明書 5,250円
健康診断証明書 5,250円
身体障害者診断書・意見書 4,200円
施設入所用診断書・意見書 4,200円

労災保険

手続き

労災保険を受ける方は、勤務先で以下の書類を受け取り、必要事項をご記入のうえ、2階文書受付へご提出ください。

主な書類一覧

業務災害に関する主な書類
状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式第5号 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院したとき 様式第6号 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届
通勤災害に関する主な書類
状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式第16号の3 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院したとき 様式第16号の4 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届

※調剤薬局へも同様の書類を提出してください。ただし労災の取扱いをしていない薬局の場合、様式が異なりますのでご利用の調剤薬局へご確認ください。

交通事故(自賠責保険)関係

手続き

保険会社の所定様式をご用意のうえ、2階文書受付にてお申し込みください。入院中の患者さまについては、各病棟スタッフステーションへお声かけください。

主な書類料金一覧

様式・書類名 金額(税込)
自賠責用・診断書 1通につき 10,500円
自賠責用・診療報酬明細書 1ヵ月につき  4,200円